普通门诊医疗费用将纳入医保报销比例不低于50%

2月8日，市政府办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《意见》）。按照《意见》，到2023年底，我市将全面建立职工医保普通门诊共济保障制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%。

哪些门诊病种可报销？

多发病、常见病的普通门诊费用

多年来，我国基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高。门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用都只能通过个人账户支付。

职工基本医保门诊共济保障制度则将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，也纳入医保统筹基金保障。

哪些门诊病种可以由医保统筹基金报销？《意见》提出，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

“今年底前，我们将进一步明确和细化职工医保门诊共济保障政策措施，以减轻患者看病负担。”市医保局有关负责人说。

门诊看病能报销多少？

符合政策的至少能报50%，适度向退休人员倾斜

门诊看病能报销多少？《意见》规定，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用实行限额支付，在一个自然年度内累计计算，超过起付标准后由统筹基金按比例支付。

按照权利与义务对等的原则，根据我市医保基金承受能力科学确定年度起付标准、支付限额和支付比例，在职职工在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例不低于50%，适度向退休人员倾斜。

此外，我市将根据参保人员门诊医疗费用负担情况和医保基金承受能力，动态调整普通门诊统筹的起付标准、支付限额、支付比例。

支持外配电子处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

个人账户和统筹基金结构有调整

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的结构调整。

《意见》提出，我市将推进职工医保个人账户改革。在计入办法上，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照实施改革当年退休人员基本养老金平均水平的2%确定。

这也意味着，以后每个人医保卡个人账户的钱将变少，而医保统筹基金的钱增加了。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，这就是共济保障的核心。过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而少部分年老体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担重。实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

此外，医保个人账户里的钱，也可以给配偶、父母、子女用了。按照《意见》，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（稿件原载于2022年02月10日《重庆日报》）