探索紧密型医共体 实现财通、医通、人通 重庆医共体之“通” 破看病难之“痛”

彭水汉葭街道社区卫生服务中心利用进口腹腔镜为患者开展胆囊切除手术。

3月1日，站在崭新的业务大楼前，潼南区桂林街道社区卫生服务中心主任罗筱波依然记得中心搬迁前的窘境——没有门诊大厅，没有电梯，多个科室挤在一个房间给病人看病，病人留不住，医生也留不住。

“多亏了集团‘资金池’的支持，现在业务面积不仅扩大了，环境也变好了。”罗筱波说，越来越多的患者也开始用脚投票——中心搬到新址还不到两个月，门诊量已增长了约10%。

桂林街道社区卫生服务中心的变化正是得益于紧密型医共体的试点建设。日前举行的重庆市医疗管理工作会上提出，潼南、彭水、忠县要尽快试点出紧密型医共体建设可复制的经验，并在全市推广。

财通

设立“资金池”，改造基层医疗机构

罗筱波口中的集团指的是潼南区人民医院医疗集团，桂林街道社区卫生服务中心是该医疗集团的成员之一。

去年4月，潼南组建了以潼南区人民医院和潼南区中医院为龙头的两大医疗集团，全区22个基层医疗机构分别加入两个医疗集团。在保持机构设置、法人地位、机构性质、职工身份、投入体制“五不变”的前提下，将基层医疗机构办医职责和管理职责全面交由集团统一管理，实行“财通、医通、人通”。

“改革主要缘于基层医疗机构能力太弱了。”潼南区卫生健康委副主任张元海说，弱则思变，如何让基层强起来，是摆在他们前面的一道难题，也是公立医院改革的目的。

在经过充分调研及论证后，紧密型医共体试点在潼南拉开序幕。在紧密型医共体下，首先是“财通”，集团设立“资金池”，统筹提取各成员单位业务收入的10%，主要用于集团成员单位基础设施建设、医疗设备配置更新等。

依靠医疗集团“资金池”的统筹支持，桂林街道社区卫生服务中心尝到了“甜头”：从“资金池”调出100多万元对新业务用房进行装修并搬迁，使业务面积扩大了一倍多；新开辟中医馆区域，为群众提供更优质的中医服务。

“‘资金池’的作用在于托底基层医疗机构发展，不让一个机构掉队。”潼南区人民医院医疗集团对外联络部主任张廷均介绍，“财通”并不是意味着吃“大锅饭”，而是通过绩效考核来进行有效的分配，鼓励多劳多得，充分调动基层医疗机构的积极性。

医通

医疗集团牵头下派支医46人

3月1日上午10点，重庆日报记者看到桂林街道社区卫生服务中心内科诊室外已经排了不少人。

“我胃不舒服，来找陈医生看看。”47岁的杨洪军早就听闻中心来了一个区医院的消化科专家，特意来看病。

陈医生叫陈其兰，是潼南区人民医院消化内科主治医师，按照安排，她每周一三五都会到桂林街道社区卫生服务中心坐诊。

“这就是我们说的‘医通’。”张元海介绍，为提升基层服务能力，集团将为每个分院派遣2名中级以上临床医师，提供专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等技术帮扶。各分院的剩余编制也全部划给医疗集团牵头单位，以区级医院的名义统一招聘人才，统筹安排到医疗集团各单位工作。

同时，由于集团内部实行一体化管理，在医疗、质控、院感等方面，集团也会定期派人进行检查考核。

不仅是下派有经验的医生进行帮扶，各基层医疗机构也会派人“上挂”。桂林街道社区卫生服务中心的中医代伟，去年就到区人民医院康复科进修了半年。“学习了很多康复知识，理念上也有了更新，对实际工作帮助很大。”代伟说。

据统计，2018年，潼南区两大医疗集团牵头单位下派支医46人、上挂实习锻炼32人，开展讲座、培训105次，培训基层医务人员2876人次；统筹招聘21人，中、高级职称新增91人，形成了一支稳定、优质的医疗人才队伍。

人通

畅通双向转诊机制，让患者真正受益

正因为集团内部实现了财通、医通，使上下级医院建立起畅通的双向转诊机制，也进一步推动了分级诊疗在潼南的实施。

2月26日，65岁的太安镇头滩村居民张光琼从潼南区人民医院转回桂林街道社区卫生服务中心接受后续治疗。患有冠心病的她于一周前突发心悸，家人赶紧将她送到区人民医院。经紧急救治，病症平稳后，她被转回社区中心治疗。

“这样报销比例更高，既治了病，又节约了钱。”张光琼心里对这笔账算得很清楚。

张光琼的就诊经历就是分级诊疗中的双向转诊。在很多地方，往下转常常是一道难题，但自医疗集团组建以来，潼南区域内双向转诊共1597人次，其中下转183人次，较之以前增长了40%以上。

“下转难，除了患者本身的原因，很大程度上还是医院之间的利益问题，如今大家都是一家人，形成了目标相同、上下联动、分工协作、合力共为的局面。”张元海表示，目前潼南基层就诊率达73.96%，大部分群众都能在基层医疗机构看好病。

“现在一般的病甚至部分手术，大家都愿意选择来基层医疗机构。”罗筱波给重庆日报记者算了一笔账，以该中心为例，城乡居民医保报销起付线为100元，报销比例高达80%。如果换作是二级医院，起付线则为300元，报销比例仅60%。

正因如此，2018年，潼南两大医疗集团分院门急诊数达921138人次、出院61260人次，和2017年相比都有所增加。

“三通”试点建设

走出基层卫生事业发展新路子

除了潼南区外，重庆还在彭水苗族土家族自治县、忠县试点紧密型医共体建设，实行“财通、医通、人通”。

三个区县的试点建设也各不相同，潼南是以区人民医院和中医院为龙头组建的纵向联合医共体；彭水是将所有基层医疗机构“打捆”组建横向联合的医共体；忠县则是在两家县级公立医院为核心的基础上，采取“1+1+X+N”（即1所城市三级医院、1所县级公立医院、X个乡镇卫生院、N个村卫生室）模式，组建纵向与横向联合的医联体。

从试点情况看，在彭水，医院集团“资金池”已投入资金3.7亿元，改扩建基层医疗卫生机构40所，基层医疗卫生机构业务用房总面积达10万余平方米，较试点前增长7.2倍，卫生技术人员数583人，较试点前增长2.4倍。

去年1-9月，彭水基层医疗卫生机构门急诊人次较前年同期增长9.4%，出院人数较前年同期增长30.2%。全县县域内就诊率从2014年的75%上升至2018年的87%。

“近3年来，彭水分级诊疗基层诊疗量占总诊疗量的比例保持在72%以上。”彭水卫生健康委主任代鸿表示，基层越来越好，倒逼着县级公立医院改革，县级医院不得不针对县域内外转率较高的病种，加强急诊急救、重症医学、重点专科及特色专科建设，提升其服务能力和水平，使疑难重症、大型手术等患者能在县级医院就诊。

通过试点建设，忠县医疗卫生发展也在悄悄发生改变——全县383个村卫生室完成标准化建设，21家乡镇卫生院创建为一级甲等医院；去年，忠县县级医院的收入与基层医疗机构持平，基层首诊率达67%，县域内就诊率达93%，更多患者愿意留在基层看病；筹集资金1000万元，构建起“资金池”，并建立“县管乡用、乡管村用”的机制；构建“编制池”，调剂128个编制，让医务人员能下沉到基层。

“紧密型医共体建设解决了基层医疗卫生机构基础差、发展资金少、基层人才缺、积极性差、发展不平衡不充分等难题。”市卫生健康委副主任周林说，“三通”试点建设让群众就近享有更高质量的医疗卫生服务，也走出了新时代基层卫生事业发展改革的新路子。

在今年1月举行的全国医疗管理工作会上，国家卫生健康委就提出将落实城市医疗集团和县域医共体建设规划，并确定500个县域医共体建设试点，以提升县域综合服务能力。

“建设医共体是未来基层医疗卫生机构发展的一个趋势。”重庆医科大学公共卫生与管理学院副院长蒲川表示，各个区县的情况千差万别，在试点中，应注意和本地老百姓的医疗需求相结合，紧紧围绕本地县域的医疗服务需求，同时，理顺医共体试点内部的运行机制，统筹好人财物的利益分配，形成合力，才能真正实现“强基层”的目标。

记者手记

让群众就医获得感更好

记者在采访中，彭水卫生健康委主任代鸿毫不讳言地说，在紧密型医共体试点前，全县40个基层医疗卫生机构业务用房加起来才1.4万平方米，有3个乡镇甚至没有业务用房，基本处于“运行相当艰难、发展几乎停滞”的状态。

如今，基层医疗卫生机构的环境变好了，医疗设备也配齐了，愿意来看病的患者不仅越来越多，群众对基层医疗卫生的满意度也提高了。

事实上，为了缓解群众看病难、看病贵的问题，重庆做了不少积极的探索，比如公立医院综合改革、医联体建设、改善医疗服务行动等，而这所有的变革都是为了让群众获得更好的医疗服务。

当然，重庆的医疗卫生事业需要改进的地方还有很多。我们期待重庆的医疗服务更好，也希望三个试点区县能够尽快试点出紧密型医共体建设的可复制经验在全市推广，真正让群众实现“小病不出村、大病有方向”。